ごますりおブログ

薬剤師ごますりおブログ

医療、育児、思ったことを更新していきます。

育児の前に親の教養を

こんばんは、ごますりおです。

 

育児に関して思うのは、親の教養は大事!ってことです。

 

子供のために習い事をさせるのが大事なのではない。習い事をすることで将来何に役立つかということを考えさせる必要もある。 そのためには保護者が知っておかなければならないこともあるはず。

 

例えば雑学。 どうして空は青いのかとか、どうして恐竜が絶滅したのかとか、子供が疑問に持つことをあらかじめ知っておくことも必要だと思う。子供が何でも疑問に思ってなんでなんで攻撃をしてくるけれど、それに応えてあげるだけの知識をもって、さらにそのなんでを深めてあげてあげたい。

 

例えばウクライナとロシアの問題。 そこからガソリンが高くなってきたり輸入品の価格高騰など。ここら辺の知識は一見育児には関係なさそうだけれど、社会人としてはある程度必須の知識となってくる。 

 

この関係なさそうな出来事からでも、自ら何でと思うようにして知的好奇心を奮い立たせ、それを満たせるように日々考える。

 

子供に考えさせることが大事だまるモンテッソーリ教育が大事だ。 とは言うけれど保護者たちは何にも考えずにそのようなことを言っているのではないかと思う。 自分は何も考えていないくせに子供にそういうことを強要するのはどうかと思う。

 

やがて子供が大きくなってきて自分は勉強させられるのに両親は全く勉強しようとしない。なんで勉強僕だけしなきゃいけないの?と子供から質問された時に答えることができない。そういった矛盾点が出てくることを僕は「ウグ案件」と言っている。うぐっ…となるからウグ案件。

 

教養はそういった自己の矛盾点にも気付いて正していけるんじゃないかと思っている。

 

最初に提示した教養という部分からはちょっとそれたかもしれないけれど広い意味では大人が考える必要があるということを僕は言いたかったんです。

 

ではまた!

 

子供のため、とは。

子の最大限の利益を追求する。

 

子供のために塾に通ったり習い事をしたり、遊びの施設に連れてってあげることだけが、親のすべきことなのか?

 

歯の遊戯施設に子供を連れていくことはよくあるけど、ママ友と話してばっかで子供のことを全然見ていない親が多すぎる。

 

子供が揉めても子供が希望を言っても全然話を聞こうとしない。相手もしない。 これが本当に子供のために何かしていると言えるか?

 

 

英語の幼稚園に子供を通わせてはいるけれど子供の成績しか見ていない親が多い。幼稚園発表会頑張ったことなんて特に気にしない。気にするのは成績だけ。いかに名門小学校に進学できるかが重要。

 

子供達は成績でしか物事を判断しなくなる。 成績以外にも世の中には大事なことはあるはずだ。 公園で遊んだり川で遊んだり、遊びから学ぶことも沢山ある。しかし今の親は汚れるからと言ってやらせないことが多い。子供のために汚れるのは駄目だと言いつつ本当に困るのは親だからやらせていないだけ。

 

子育ての本質をわかっていないと上辺だけを気にする結果今伸びたような事ばかり気になってしまう。子供たちに本当に必要なもの事を日々考えていればこのような上辺だけの育児は絶対やらない。

コンサルが一年目に学ぶこと

コンサルの考え方は、自分の業務にも通じる。ざっくりまとめてくれていた良書。

●コンサルは結論から話し、続けて詳細を明らかにする。
PREPの型に従って話す。
Point=結論
Reason=理由
Example=具体例
Point=結論を繰り返し締める

●言い訳はしない
質問に対しては、yes かno で答える。

●数字で語る
新人はスキルや経験は足りないが、数字は「動かしようのない事実」。相手が偉かろうが、外人だろうが、関係ない。感覚的に把握している問題を実際に数字に落ち仕込み「証拠」にすることで、人を納得させる。

●ローテクストとハイテクスト
ローテクスト:文化の差が出やすい高度な次元のコミュニケーションをあえてしないこと、文脈が低いという意味でローテクストという。ハリウッド映画はローテクスト。世界中で通じるテーマ「愛」「家族」「正義」をあつかう。

ハイテクスト:理解するには文化や背景の前提知識が必要、それがないと文脈がわからない。玄人好みの映画はハイコンテクスト。

→ローテクストの議論をしよう

●相手に理解してもらえるように話す
「相手は何も知らない」という前提で論理を組み立てる。勝手な思い込みは無用。自分では常識と思っていることでも、相手は何も知らないという前提でゼロから話す。

→「だいたいわかりました」「およそわかりました」「無言でいる」のは理解していないのサイン

究極の伝え方は、徹底的に相手の土俵に合わせて伝える、相手の言葉、考え方、伝え方の癖を研究しそれに合わせて伝える。文書は、相手の用いるフォーマットに合わせて作成する。
 医療用語を駆使してたら、だれにも伝わりません。

●相手の期待値を把握する。
ビジネスで大事なのは「相手の期待値を超える」こと。そのためにはまず、相手の期待の中身を把握する必要がある

 相手の期待を常に超え続ける必要がある。求められていないことに時間を使っても、上司や客からは評価されない。

期待値を満たせないものは、安請け合いしない。ときには期待値を下げる。

報連相の基本は、上司からの指示の内容を明確に把握すること
 上司と部下が仕事の目的と内容について「共通の理解を得る」ために報連相をする。仕事を受けるときに確認するポイントは
1:その仕事の背景や目的
2:具体的な仕事の成果イメージ
  ざっくりって言うけど、どれくらい?
3:クオリティ
   スライド1枚?10枚程度必要?
4:優先順位、緊急度
  明日まで60%クオリティの資料なのか、1週間後まで100%クオリティの資料なのか

●「考え方を考える」という生き方
 仕事の進め方の基本。いきなり作業に入るのではなく、何をどうすすめたらよいか「アプローチ」「考え方」「段取り」を最初に検討する。

●ロジックツリーを使いこなす
・一生使える
・全体が俯瞰できるようになる
・捨てる能力が身につく
:意思決定のスピードが上がる
 ★漏れなくダブリなく論点を洗い出す


6個の分析結果がでたとすると、それらに対し、数値分析を加える。

先ほどの解決案で言うと、ジムに通うというのは、「カロリー放出量を増やす」と「(筋トレにより)基礎代謝率を上げる」ですし、サプリメントは「体内への吸収率を下げる」にあたります。このように整理したあと、それぞれの論点について、数値分析を加えます。 「基礎代謝率を上げる」という論点については、たとえば、年齢別の基礎代謝率の平均値を調べて、対象人物の代謝率と比べ向上余地が何%あるのかを調べる。あるいはその人物の筋肉量を調べて、トレーニングで増やすことのできる筋肉量と、トレーニングの時間投入量のようなものをグラフにしてみる、といった形での分析が可能です。 その結果を受けて、「これが、痩せるためにもっとも重要でインパクトがある」と思われるものを、アクション案に落とし込んでいきます。

●雲雨傘の基本
「黒い雲が出てきたので、雨が降り出しそうだから、傘を持っていったほうが良い」
事実・解釈・提案を区別する。

●仮説思考
あらかじめ仮説を立てておくことで、調べるべきポイントを絞り込めていれば、効率的なリサーチをすることができる。

仮説→検証→フィードバック
 を、高速で回す。仮説だったことが現実で起こった場合、仮説に沿って対応すると、対応が早くなる。

●常に自分の意見をもって情報にあたる
ビジネス能力を向上させるのは、情報量ではなく考えること。正解にこだわらず、考え続ける。間違えていたとしてもOK。他人と考えが違っていたことを認識できる。

パワポ作成術
「ワンスライドワンメッセージ」
グラフをどう読み取るかというあなたの解釈を聴衆は聞きたい。グラフを出したら、あなたの解釈はひとつだけ。

ひとつの主張につながるのであれば、1枚のスライドに根拠となるグラフを2つまで載せてよい。

●コンサル流読書術
・読書の目的を絞る、明確にする。目的ありきで本を読む。
・ウェブ検索するように、重要な点のみ見る。
・なるべく多くの文献を広く浅く当たる

●仕事の速さをはやくする。
何が重要かにフォーカスして、掘り下げる。それ以外は切り捨てる。何が重要か些細なのかを判断できないと、切り捨てる勇気を持てない。


●プロジェクト管理ツール
 プロジェクト管理するため、進捗確認できるようにする。
1:担当者(だれがやるのか)を決める
2:期限確認
3:方向性。取り組み方。

曖昧な部分をのこさない。例えば、2で「来週までがんばる」「善処します」はNG。例えば「企画を考える」ではなく「企画を3つ考える」とか、具体的に。

●バリューをだす。
自分がやりたいことではなく、相手が求めていることをする。
社会人は「消費者」ではなく「生産者」。いかに会社に貢献し、その先の顧客の満足度を考える。
「消費者」思考のままで「会社が○○してくれない」という目線ではだめ。あなたは会社のお客さんではないのです。

学生=対価を払う消費者
社会人=対価を受け取る生産者

作業のための作業ではなく、クライアントの問題を解決するために役立つことをする。クライアントが「価値のある」と思うことをする。上司を満足させるものを作るというのもだめ。

●新人であっても常にプロフェッショナルとして振る舞う
 クライアントや経営者からみれば、社員の時間はお金そのもの。

 時間をかけないといいものはできない、は嘘。
スピードを追求すると質もあがる。

100点はいらない。3日の100点より、3時間の60点を目指す。最初に早く前進し、ラフでもいいので答えを探る。

0点から90点までかかる時間と、90点から99点にかかる時間は同じ。99点から100点にかかる時間も同じ。時間をかけてもせいどが上がらなくなる。だから、90点くらいで止めておく。

●コミットする対象は常にクライアント
頑張ることにコミットしない
上司にコミットしない
仕事と成果にコミットする


フォロワーシップを発揮
リーダーの提案を汲んで、リーダーがしてほしいと思っていること、必要としていることを考えて自主的に動く

「なぜあの時こうしなかった…?」後悔しない子育てとの向き合い方


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久々に育児系の投稿です!

 

今回は我が家が実践している後悔しない子育てについて書いていこうと思います。

 

僕の思う「後悔しない子育て」とは?

 

各家庭で育児論や育児方針はあるかと思います。

 

我が家での「後悔しない子育て」とは「明日、子供が死んでしまったとしても"こうしとけばよかった"と思わないように接する」ことを意味してます。

 

そんなの、どの家庭だって当たり前にやってることじゃん!という思いも持たれたかと思います。

 

しかし実際、公園での保護者の姿やinstagra

mでの投稿を見ていると「本当に皆できているかな?」ということが多いです。

 

 

手を抜いていない?な例

 

  • 子を公園に連れてきたものの、保護者は遠くで座ってスマホいじり
  • 子供を保育園に預けて、保護者は優雅に友達とランチ
  • 家ではYou Tubeばかり見せている

 

などなどです。

 

公園に一緒に来て、スマホいじり。これ一緒に来た意味無いですよね。子供が寝ている時間や、家にいるときにやれば良いことです。外出先でやることではないですよね。

 

 

オシャレなレストランでランチしている写真をinstagramにアップしているママも多いですよね。そこに子供がいないこともあります。本来は仕事があるから保育園に預けるのであって、ランチするために預ける施設ではないはずです。

 

 

You Tube見せてると静かになるからと言って、ひたすら見せ続けるのはいかがなものかな?とも思います。ゲームやテレビは1時間まで!とはよく聞きますが、都合の良いときはYou Tube漬けでいいのでしょうか?

 

全てを否定するわけでは無いです

 

今挙げたような例に対して、反論も色々あるかと思います。

 

「日中たくさん遊んであげたから、そのあとの少しの時間だけこうやったんだよ!」

 

とか

 

「たまにランチに行くぐらいいいじゃん!」

 

とかですね。

 

僕もそういう理由があれば全然やって構わないと思います。肝心なのは、それで本人が後悔しないか?なんですよね。

 

事情があって「手抜き」に思える育児をしてしまうのは仕方がないです。そりゃ、毎日全力で仕事や育児や家事をしていたら体がもたないです。疲れやストレスでおかしくなります笑

 

 

都合の良い言い訳ではないよね?

 

人は、都合の悪いことは何かしら理由をつけて「正当化」しようとします。

 

「(本当は好きなYouTuberの動画が更新されたから早く見たいだけだけど)今日は朝から疲れてるから、子供が遊んでるうちにYou Tube見ながら体を休めよう。いつも頑張ってるしな!」

 

 

「(本当は今日は仕事休みだから保育園に預けるべきではないけど…)友達が誘ってくれたんだもん。断るのも申し訳ないから、子には保育園に行ってもらわなくっちゃ!仕方ない仕方ない!」

 

 

「(You Tubeばかり見せてて依存してしまったらどうしよう…でも、ワイドショー気になるし…)私も少しくらい休憩時間は大事!お茶しよっと!」

 

 

このような都合の良い言い訳をしてしまっていないか?ってことなんです。

 

都合の良い言い訳で自分を納得させてる育児で良いのか?ということなんです。

 

 

子に何か起きたとき、後悔しないか?

 

もし子供が交通事故で亡くなってしまったら?

 

もし大病が見つかり、余命半年だと宣告されたら?

 

極端ですが、このように子供と急に離れ離れにならなければいけない事情が生じたとします。その時に「あのときにこうしておけば良かった……!」とならない育児を心掛けるべきなんです。

 

僕は、わずか9歳で亡くなってしまった甥っ子がいます。腹膜播種(ガン)でした。

 

 

小学校に入ってすぐ病気が判明しました。その後は治療のために小学校には通えなくなってしまいました。

 

元々外遊びが大好きな子だったのですが、入院したり抗がん剤の副作用が強くて、やむを得ずゲームやYou Tubeで苦痛を誤魔化す生活が強いられたのです。

 

 

世の中にはこんな親子もいます。せっかく一緒に過ごせる時間があるのに、なぜそれを蔑ろにしてしまうのでしょう?

 

 

子供にとって、保護者にとって本当に大事なこと

 

 

お金をかけて良い教材を買ってあげること

 

高価なおもちゃを買い与えること

 

これらはできることならしてあげてもいいとは思いますが、本当に大事なことはこれではないと思います。

 

 

かけがえのない時間を、お互い全力で向き合うことが一番大事!!!

 

お金をかけたからと言って、愛情を注いでるとは言えません。

 

心のスキマはそんなものでは埋められないのです。

 

僕ら夫婦は日々、全力で向き合うように心がけています(^^)

 

 

では!

 

 

 

 

 

 

 

 

【開発経緯】エンレストができるまで


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心不全の新たな治療薬として登場したエンレスト!「ARNI(アーニィ):アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬」という新しい作用機序を持つ薬ですね。

 

アンジオテンシン受容体はARB等でお馴染みですが、ネプリライシンなんてのは初耳の方も多いハズ。

 

開発されるまでの歴史を紐解くことで、この作用機序についても理解が深まるかと思います!

 

ざっくりですが、どうぞご覧下さい!

 

 

心不全に関わる因子

 

血行動態バランスは

  • 心拍出量
  • 循環体液量
  • 血管抵抗

が関わっていますが、交感神経系レニン・アンジオテンシン・アルドステロン(RAA)系が調節に関わっています。

 

これらを抑制することで心不全に対する予後改善効果が認められた薬がそれぞれ以下の通りです。

 

  • 交感神経系の抑制→β遮断薬
  • RAA系の抑制→ACE阻害薬、ARB、MRA

 

ナトリウム利尿ペプチド系

 

ナトリウム利尿ペプチド系は心不全の発症と進展に対し抑制的に働くことが知られています。

 

  • 心房性ナトリウム利尿ペプチド(ANP)
  • 脳性ナトリウム利尿ペプチド(BNP)
  • C型ナトリウム利尿ペプチド(CNP)

 

これらの3つのペプチドが知られています。日本ではヒトANP製剤カルペリチド(ハンプ)が使用されていますね。

 

ハンプは注射薬なので、基本的には短期間しか使用しない薬です。そのため短期的な作用(急性心不全に対する作用)は認められているものの、長期的な作用(慢性心不全に対する作用)は明らかにされていませんでした…!

 

 

ハンプの内服薬を作りたい

 

残念ながらナトリウム利尿ペプチドそのものを内服薬にはできていません。しかし、これを分解する酵素ネプリライシン」を阻害することでナトリウム利尿ペプチドを増加させられる「ネプリライシン阻害薬」なら内服薬に出来そうだ!という訳で開発が進みました。

 

①ネプリライシン阻害薬単独

ANP血中濃度上昇は認めたものの、高血圧患者の血圧低下作用は認められなかった……

 

②ACE阻害薬+ネプリライシン阻害

①の反省をふまえ開発続行です。今度は合剤にしてみました!

 

しかし、エナラプリル(ACE阻害薬単独)と比べて心不全リスクを低下させることができなかった……

 

さらに、血管浮腫の発現リスクがエナラプリルの約3倍……これは、ACE阻害薬とネプリライシン阻害薬が共にブラジキニン増加作用を持つことが原因でした。

 

血管浮腫は重症になれば致死的となる可能性があります。これでは使い物にはならないので失敗でした。

 

ARB+ネプリライシン阻害薬

ARBであればブラジキニン増加作用は無いので、血管浮腫の発現リスクを下げられそう!今度こそ開発成功を目指せるはずだ!

 

そんなわけで、ARB+ネプリライシン阻害薬の結晶性塩複合体であるARNI サクビトリルバルサルタン(エンレスト) が開発されました。

 

まとめ

いかがだったでしょうか?こんな経緯で開発されてきたんですね。

 

ところで、

 

「ACE阻害薬からエンレストに切り替える場合は36時間以上間隔をあけること」

ARBからエンレストに切り替える場合は間隔をあける規定は無し」 

 

というルールが添付文書に記載があります。前述のような経緯があったので、ブラジキニン増加による血管浮腫発現リスクを懸念し、ACE阻害薬とネプリライシン阻害薬を併用しないようにするためのルールなんですね!

 

 

さて、最後に…

 

正しい表現ではないかもしれませんが、エンレストとはハンプ風味のARBと表現するとわかりやすいかもしれません!

 

では!

 

参考文献

 

月刊誌「薬局」2022年3月 Vol.73 No.3

心不全薬物治療の道しるべ 南山堂

 

http://www.nanzando.com/journals/yakkyoku/917303.php

自分の部屋はいらない派

今週のお題「わたしの部屋」

 

ぼくの部屋はありません。

 

家を購入して1年ほど経ちますが、僕ら夫婦の部屋というものを作っていません。家族みんなでリビング生活です!

 

部屋を作る意味が今のところ無いんですよね。起きてる間は子供とずっと遊んでるし。今の自宅に引っ越してきたときに本棚も撤去してしまったんです。

 

読みたい本は図書館かKindleで済ませる事がほとんどですし、医療系の本は職場のデスクに置いておくようにしたんです。

 

お気に入りのカバチタレシリーズだけは処分せずにありますが、段ボール保管です笑

 

 

 

 

 


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作者(東風 孝広先生)のTwitterより引用

 

 

 

僕ら夫婦が自分の部屋を作らない理由として家族のコミュニケーションを大事にするためということがあります。

 

部屋があると、ついつい自室にこもってしまいますよね。これによってコミュニケーションが減ってしまうことは避けたい!

 

そんな理由から、僕らは皆でリビング生活です笑

 

では!

【心不全】SGLT2阻害薬 ジャディアンスとフォシーガの比較



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作成 2022/04/09

 

 

SGLT2阻害薬のフォシーガ(ダパグリフロジン)が心不全の適応を取り、最近ではジャディアンス(エンパグリフロジン)も心不全の適応を取りました!

 

カナグル(カナグリフロジン)も現在臨床試験の最中だそうで、今後SGLT2阻害薬の心不全分野での戦国時代がはじまるのかな?色々楽しみです。

 

さてさて、これらの薬の違いってなんなんだろう?色々調べてみました!

 

 

 

適応

フォシーガ

1型糖尿病

2型糖尿病

慢性腎臓病

慢性心不全(HFrEF)

 

ジャディアンス

2型糖尿病

慢性心不全(HFrEFおよびHFpEF)

 

ジャディアンスの方が適応の種類が少ないですね。一方で、ジャディアンスはHFrEFおよびHFpEFに効果があることが認められています!

 

…ところで、いきなり出てきたHFrEFやHFpEFってなんぞや?という方も多いかと思います。

 

心不全ガイドラインにて「左室駆出率の程度の違い」によってそれぞれの心不全を分類しています。

 

左室駆出率が低下した患者

 →HFrEFは「ヘフレフ」

左室駆出率が維持されている患者

 →HFpEFは「ヘフペプ」

と分類します。これらの間であるHFmrEFなんてのもあります。

 

 

 

で、このジャディアンスがHFpEFに適応を取ったというのがもの凄く画期的なことなんです!

 

ガイドラインを参照するとわかるのですが、2021年に改定されたガイドラインは以下の通りです。


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2021年 JCS/JHFS ガイドライン フォーカスアップデート版 より引用

 

見てわかる通り、今まではHFpEFに対する薬剤が何もなかったんです。なので利尿薬などで対症的に治療する他なかったんです。しかし今回、初めてHFpEF治療薬が認められました!

 

心不全に対する用法用量

フォシーガ

ダパグリフロジンとして10mgを1日1回経口投与

※5mg1日1回では有効性は確認されていない。

 

ジャディアンス

エンパグリフロジンとして10mgを1日1回朝食前or朝食後に経口投与

※10mg1日1回を超える用量の有効性は確認されていない。10mgを上回る有効性を期待して25mgを投与しないこと。

 

フォシーガが「1日1回」なのに対しジャディアンスは「1日1回 朝」の指定があります。この理由としては、SGLT2阻害薬は尿量を増やす効果があるため、夜間の頻尿を回避するためなのだそうです。

 

フォシーガも例外ではないので「朝」服用が推奨なんでしょうね。

 

腎機能に関する注意事項

フォシーガ

eGFR30mL/min/1.73㎡未満あるいは末期腎不全患者を対象とした臨床試験は実施していない。

 

ジャディアンス

eGFR20mL/min/1.73㎡未満の患者又は透析を要する腎機能障害患者を対象とした臨床試験は実施していない。

 

ここだけ見ると、ジャディアンスの方が腎機能障害ある患者にも使えそうな感じはします。でもフォシーガの方は慢性腎臓病の適応があるので、実際はフォシーガの方が腎機能低下患者には良さそうと思ったり。

 

心不全患者に対する心血管死or心不全イベント抑制効果を示した臨床試験

 

フォシーガ

DAPA-EF試験

左室駆出率40%以下の慢性心不全患者に対してダパグリフロジン10mgを標準治療に追加し投与。

 

複合エンドポイントを優位に抑制した(ハザード比:0.74)

 ・心血管死亡、心不全入院、心不全による緊急受診のそれぞれも有意に抑制。

 ・糖尿病の有無は関係なし

 

ジャディアンス

EMPERE-Reduced試験

左室駆出率40%以下の慢性心不全患者に対してエンパグリフロジン10mgを標準治療に追加し投与。

 

心血管死亡または心不全入院の複合エンドポイントを優位に抑制した(ハザード比:0.75)

 ・心血管死亡の抑制効果:有意差を認めず

 ・心不全の入院抑制効果:有意差あり

 ・糖尿病の有無は関係なし

 

これらはそれぞれ左室駆出率40%以下の慢性心不全患者を対象としています。ジャディアンスについては心血管死亡の抑制効果は認められていません。フォシーガ対ではそれが認められているため「フォシーガの方が優れている」と言えそうです……が、そう簡単な話ではありません。

 

象患者群に違いがあるため、単純に比較することができないんですよ!

 

というわけで、ここまでだと、これらはどちらもほぼ同じ効果、と言えそうです。

 

ここまでだと、フォシーガとジャディアンスは似たりよったりの効果なので、好みで選んでもいいんじゃないかと思ってました。

 

なぜ過去形かというとですね!

 

前述した通り、2022年4月6日にジャディアンスが左室駆出率によらず慢性心不全に効果があることが認められたからです!

 

EMPERE-Preserved試験

左室駆出率40%以上の慢性心不全患者に対してエンパグリフロジン10mgを標準治療に追加し投与。(ハザード比:0.79)

 ・心血管死亡の抑制効果:有意差を認めず

 ・心不全の入院抑制効果:有意差あり

 ・糖尿病の有無は関係なし

 

まとめ

色々と比較検討を行ってきました。

 

個人的な見解としては心不全に対してはHFpEFに対して適応のあるジャディアンスが優位!当面は心不全に対するSGLT2阻害薬人気はジャディアンス>フォシーガとなるのではないかと思っています。

 

 

では!

 

参考文献

フォシーガ添付文書

フォシーガ錠5mg/フォシーガ錠10mg

 

ジャディアンス添付文書

https://www.info.pmda.go.jp/go/pack/3969023F1023_1_14/?view=frame&style=XML&lang=ja

 

月刊誌「薬局」2022年3月 Vol.73 No.3

心不全薬物治療の道しるべ 南山堂

http://www.nanzando.com/journals/yakkyoku/917303.php